原发性肝癌诊疗指南（2024年版）
近端胃癌手术切除与重建方式的发展现状
MLH1蛋白与近端散发性结肠癌瘤内菌群特征关系的生物信息学分析
改良双通道吻合术应用于近端胃切除术后消化道重建的可行性及初步疗效分析
肝内胆管癌淋巴结清扫的研究热点、焦点与难点
肝胆管结石病综合诊疗湖南专家共识（2024版）
肝门部胆管癌行全胰腺十二指肠联合肝脏切除、异体肝移植术1例报告并文献复习（附视频）
肝移植术后抗体介导的排斥反应与胆道狭窄的关系及诊疗策略分析
Stanford B型主动脉夹层术中主动脉内膜脱套的腔内处理策略
欧洲血管外科学会2023版《动脉粥样硬化性颈动脉和椎动脉疾病管理的临床实践指南》解读
主动脉定制开窗支架治疗主动脉弓动脉瘤中国首例报告（附视频）
微创入路腹膜后胰腺坏死组织清除术：操作技术与围术期管理
冲-引分体引流管在胰腺术后预防并发症的临床疗效
高糖环境下肝细胞外泌体对胰腺癌细胞迁移与侵袭能力的影响
腹腔镜下中下段胆管癌根治术中联合肝动脉切除重建的疗效与安全性：附3例报告（附视频）
临界可切除肝癌行肝动脉灌注化疗联合肝动脉栓塞术转化治疗的疗效
成人免疫性血小板减少性紫癜合并肝血管瘤1例报告并文献复习
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2024,33(4):475-530, DOI: 10.7659/j.issn.1005-6947.2024.04.001
Abstract:
2024年4月，《原发性肝癌诊疗指南（2024年版）》正式发布。该指南是在国家卫生健康委医政司领导下，在《原发性肝癌诊疗指南》编写专家委员会、国家癌症中心、国家肿瘤质控中心肝癌质控专家委员会指导下，由全国肝癌领域各学科专家学者共同参与制定。《原发性肝癌诊疗指南（2024年版）》更新的内容主要包括：外科治疗方法及理念更新；局部消融价值的客观评价；血管内介入治疗焕发新生；放射治疗进一步探索优化；系统治疗的重大突破。作为原发性肝癌的规范性指导文件，该指南与时俱进，及时反映了肝癌诊疗领域的新进展与新理念，将有力推动中国肝癌规范化诊疗水平的提升，提升我国该领域在学术界的影响力，对于未来全球肝癌诊疗规范化的影响具有更高的指导意义。
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2024,33(4):531-538, DOI: 10.7659/j.issn.1005-6947.2024.04.002
Abstract:
胃癌是常见的恶性肿瘤，近年来近端胃癌和食管胃结合部腺癌发生率明显增加。多项研究表明，对于近端胃癌或食管胃结合部腺癌，当肿瘤直径≤4 cm，无论浸润深度，此时淋巴结转移到第4、第5、第6组淋巴结的可能性很低。对于早期近端胃癌和食管胃结合部腺癌，近端胃切除术与全胃切除术5年总体生存率相当。近端胃切除术在术后保留残胃和幽门功能、改善患者营养状况方面更有优势。针对近端胃切除术术后反流性食管炎，有多种重建术式。其中，双浆肌瓣吻合术具有良好的抗反流效果，可以明显减少食物残留发生率，提高了患者术后生存质量，实现了现代胃癌外科“个体化-精准化-保功能-重质量”的要求。
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2024,33(4):539-544, DOI: 10.7659/j.issn.1005-6947.2024.04.003
Abstract:
静脉血栓栓塞（VTE）是减重代谢外科术后常见的并发症之一，极度肥胖患者具有较高的VTE发生风险。笔者就国内外相关指南、文献进行梳理分析，同时结合笔者中心的临床经验，整理并总结极度肥胖患者围手术期VTE预防管理流程，以期为VTE的防治提供参考。
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2024,33(4):545-552, DOI: 10.7659/j.issn.1005-6947.2024.04.004
Abstract:
在拟行减重代谢手术（MBS）的肥胖患者尤其是极度肥胖患者（体质量指数≥50 kg/m2）中，阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）最常见、最危重的合并症之一，在减重人群中发病率高达35.0%~93.6%。MBS是唯一能够长期有效治疗极度肥胖同时缓解OSA病情的治疗手段，但OSA也会显著增加MBS围术期呼吸、心血管系统并发症发生率和病死率。为降低MBS围术期风险，针对OSA的围术期管理关键措施在于应在多学科诊治（MDT）基础上及时准确诊断和评估OSA，将OSA的诊疗和监测融入MBS围术期管理流程，规范个性化的精准治疗。本文结合相关文献和笔者单位临床经验，从术前、术中和术后管理三个方面介绍极度肥胖合并OSA的围术期管理流程，为精准评估最有效、安全的治疗方案提供线索和意见。
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2024,33(4):553-560, DOI: 10.7659/j.issn.1005-6947.2024.04.005
Abstract:
随着腔镜技术的发展、吻合器的出现及手术理念的提升，直肠癌的手术操作越发精细，保肛率逐年提升，直肠癌的吻合口位置也越来越低，但吻合口相关并发症的发生率却未明显下降。吻合口瘘及吻合口狭窄作为直肠癌保肛术后最严重及常见的并发症之一，一旦出现不仅延长患者的住院时间、增加患者的经济负担、影响患者的生活质量甚至会降低患者的生存率。近年来，国内外不同团队针对吻合口相关并发症展开了广泛深入的研究，但吻合口相关并发症的治疗目前国内尚未有统一的标准。本文结合相关文献对吻合口瘘及吻合口狭窄的定义、影响因素、治疗等作一阐述；同时结合团队经验介绍应用改良Bacon术治疗吻合口瘘、吻合口狭窄为患者实行再保肛手术过程中的要点及难点，以期为临床治疗提供参考。
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张俐娜，赵勇，姜红红，曹煜，赵玉涓，卓光鑽，张斌，尹淑慧，王美，丁健华
2024,33(4):561-568, DOI: 10.7659/j.issn.1005-6947.2024.04.006
Abstract:
背景与目的 经括约肌间切除术（ISR）作为超低位直肠癌的极限保肛手术，已被证实可获得良好的肿瘤学根治效果。因其能最大程度地保留患者肛门，避免永久性肠造口，已逐渐成为了低位直肠癌保肛手术的重要选择之一。然而，ISR手术由于切除了部分或全部内括约肌，不可避免地会导致术后肛门控便功能的下降。吻合口瘘是ISR手术后最常见的并发症之一，可能对患者术后肛门功能产生不良影响。目前关于吻合口瘘对ISR术后患者的肛门功能的具体影响尚未有深入的研究。因此，本研究探讨吻合口瘘对ISR术后患者短期及长期肛门功能的影响。方法 回顾性收集中国人民解放军火箭军特色医学中心肛肠外科于2011年6月—2022年1月行ISR及预防性末端回肠造口术的236例患者临床及随访资料，比较发生与未发生吻合口瘘患者的一般临床资料、回肠造口还纳后6个月和2年Wexner失禁评分（WIS）与低位前切除综合征（LARS）评分以及肛门直肠测压各参数的差异。结果 236例患者中有41例（17.4%）发生吻合口瘘，23例（9.7%）最终未还纳回肠造口。与未发生吻合口瘘患者的一般临床资料比较结果显示，发生吻合口瘘患者BMI较高（27 kg/m2 vs. 25 kg/m2）、合并糖尿病者较多（29.3% vs. 15.9%）、手术时间较长（222 min vs. 200 min），且造口未还纳比例明显升高（34.1% vs. 4.6%），差异均有统计学意义（均P<0.05）。在回肠造口还纳后6个月和2年均完成了肛门功能问卷随访的共有149例患者，其中20例（13.4%）有吻合口瘘，129例（86.6%）无吻合口瘘。还纳后6个月，吻合口瘘组肛门功能WIS评分（12 vs. 9）和LARS评分（34 vs. 29）均高于无吻合口瘘组（均P<0.05）；还纳后2年，两组患者肛门功能WIS评分（8.5 vs. 8）和LARS评分（28.5 vs. 32）差异均无统计学意义（均P>0.05）。在回肠造口还纳后6个月和2年均完成直肠肛管测压检查的共有53例患者，其中11例（20.8%）有吻合口瘘，42例（79.2%）无吻合口瘘。还纳后6个月，吻合口瘘患者的肛管最大收缩压高于无吻合口瘘患者（P<0.05），其余参数包括肛管静息压、肛管高压区长度和最大耐受容量差异均无统计学意义（均P>0.05）；还纳后2年，两组的肛门直肠测压各参数差异均无统计学意义（均P>0.05）。结论 吻合口瘘的发生增加了ISR术后永久性造口的风险。对恢复肠道连续性的患者，吻合口瘘对早期肛门功能有负面影响，但对远期肛门功能可能无明显影响。
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周佐霖，黄斌杰，何炎炯，刘铎，李嘉敏，周文彬，朱苗苗，黄小艳，秦启元，蔡建，马腾辉
2024,33(4):569-577, DOI: 10.7659/j.issn.1005-6947.2024.04.007
Abstract:
背景与目的 代直肠切除吻合口重建手术可成功恢复多数直肠吻合失败及肿瘤局部复发患者的肠道连续性，避免患者永久性肠造口。然而该手术难度大、手术相关并发症发生率高。手术方式及入路的选择在降低手术难度、确保手术安全性及降低术后并发症方面具有重要意义。因此，本研究总结单中心8年间行腹腔镜与经肛腔镜辅助双镜联合代直肠切除吻合重建的手术经验，以期为临床提供循证参考。方法 回顾性收集中山大学附属第六医院结直肠外科2015年10月—2023年8月51例行代直肠切除吻合重建患者的病历资料。其中，24例行经肛腔镜辅助双镜联合代直肠切除吻合口重建术（双镜联合组），27例行腹腔镜代直肠切除吻合重建术（腹腔镜组）。分析全组患者的术中、术后情况，并比较双镜联合组与腹腔镜组相关临床指标的差异。结果 51例患者均顺利完成代直肠切除吻合口重建手术。消化道重建吻合方式包括Bacon手术30例、Dixon手术5例、Parks手术15例、括约肌间切除术1例。51例患者中，拖出切除二期结肠肛管吻合30例、拖出切除单吻合5例、拖出切除双吻合3例、一期手工吻合13例。其中，术前已有肠造口患者42例、术后行新增预防性肠造口6例、术后未行预防性肠造口3例。全组中位手术时间为296（251~349）min，术中出血量为100（50~200）mL；双镜联合组与腹腔镜组的手术时间、术中出血量差异均无统计学意义（均P>0.05）。术中经肛门取标本共24例，其中腹腔镜组5例，双镜联合组19例，差异有统计学意义（P<0.05）。全组术后住院时间为17（11~23.5）d；双镜联合组与腹腔镜组的术后住院时间差异无统计学意义（P>0.05），但双镜联合组的术后排气时间、术后进食时间短于腹腔镜组（均P<0.05）。全组无术后转入ICU治疗和住院期间死亡，9例肿瘤局部复发患者术后组织病理学检查结果均显示标本切缘未见肿瘤。51例患者中，16例发生并发症（Clavien-Dindo并发症分级Ⅱ级9例、Ⅲ级及以上7例），其中双镜联合组4例（16.67%），腹腔镜组12例（44.44%），差异有统计学意义（χ2=4.554，P=0.033）。结论 代直肠切除吻合重建手术方式及入路的选择应根据患者初次手术吻合失败类型、病变距肛门距离、患者全身情况以及单位医疗水平制定个体化方案。相比单纯的腹腔镜代直肠切除，经肛腔镜辅助双镜联合代直肠切除吻合重建手术具有术后恢复快和术后并发症发生率低的优势。此外，两种术式进行代直肠切除吻合口重建术后的肠造口回纳率、远期肛门功能以及生活质量方面的差异仍需要进一步随访。
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2024,33(4):578-591, DOI: 10.7659/j.issn.1005-6947.2024.04.008
Abstract:
背景与目的 结直肠癌是一种临床上常见的恶性肿瘤，其手术治疗是近年来外科领域的研究热点之一。近年来，越来越多的学者开始关注机器人手术在结直肠外科领域的应用和研究。本研究通过利用CiteSpace软件对近年来机器人结直肠手术研究文献进行可视化分析，探讨世界范围内机器人手术在结直肠手术的发展历程与诊治方法的演进过程，分析其研究热点和发展趋势，了解当前热点并确定潜在的新研究方向，为后续的研究提供新的线索和思路。方法 检索1999年1月1日—2023年9月30日之间Web of Sciences核心合集（WoSCC）数据库与在中国知网（CNKI）数据库中机器人结直肠手术的相关中英文文献，采用CiteSpace 5.8.R3软件分析该领域文献的发文国家、高产机构、作者及合作关系等，对关键词进行聚类、突现、时线图和时区图分析，绘制可视化的知识图谱。结果 共纳入3 135篇文献，其中WoSCC数据库2 760篇、CNKI数据库375篇。分析结果显示，该领域发文量逐年增多，尤其在2011年之后上升幅度增大，2021年达到最高峰。目前，发文量居前列的分别是美国（758篇）、意大利（253篇）、中国（173篇）。国外发文量前三的机构分别为韩国延世大学（76篇）、韩国大学（53篇）和美国梅奥诊所（41篇）；中文发文量前列的机构分别为复旦大学附属中山医院（11篇）、华中科技大学同济医学院附属协和医院（6篇）、南昌大学第一附属医院（6篇）和沈阳军区总医院（6篇）。国外发文量前三的作者均来自韩国，大部分作者形成广泛合作网络；中文发文前三的作者分别来自复旦大学附属中山医院、甘肃省人民医院和江苏省中医院，大部分作者仅为独立研究团队，仅少数存在合作关系。关键词分析结果显示，国外发展趋势以结直肠相关肝脏切除、术后生存率、手术危险因素和患者术后生存质量为主，而国内的趋势是手术的新应用、达芬奇机器人的操作系统以及专家共识和专著的编写；国外热点和趋势集中在临床随机对照试验和开放标签；国内热点集中在手术技术、机器人操作系统以及与其他技术结合的方面。结论 机器人结直肠手术是微创外科学研究的热点之一。与国际水平相比，国内机器人手术研究及临床应用相对滞后，主要表现在起步时间晚、高质量论文数量少、被引频次少、与其他国家或机构合作度低等方面。开展随机对照试验、如何减少围手术期风险、提高术后患者生存率和生存质量是机器人结直肠手术的研究热点和前沿。
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2024,33(4):592-602, DOI: 10.7659/j.issn.1005-6947.2024.04.009
Abstract:
背景与目的 mutL同源物1（MLH1）基因的突变会导致DNA错配修复（MMR）系统失活，从而增加结直肠癌的发生风险。此外，越来越多的研究表明，肠道菌群的组成和功能异常与结直肠癌的发生和发展密切相关。然而，MLH1蛋白表达与肠道菌群是否有关联目前尚不十分明确。因此，本研究通过分析中国东北地区不同MLH1蛋白表型近端散发性结肠癌（SCC）患者的肿瘤组织中微生物组的差异，探讨两者之间的潜在关系。方法 收集黑龙江省哈尔滨市第一医院和黑龙江省医院2020—2021年407例近端SCC肿瘤组织样本与临床资料，用免疫组化法筛选出其中MLH1蛋白缺失病例（缺失组）与MLH1蛋白完整病例（对照组）。采用16S rRNA基因测序技术，对提取的肠道肿瘤组织内微生物DNA，进行生物信息学分析，并分析临床病理特征以及特定类群的物种与菌群多样性的关系。结果 共筛选出缺失组病例20例，对照组18例，初步临床数据分析显示，肿瘤越大，MLH1蛋白缺失的风险越高（P<0.05）。不同MLH1状态下肿瘤组织内菌群的α多样性除Shannon指数外（P=0.042），其他指数差异均无统计学意义（均P>0.05）。门类水平的微生物组β多样性分析显示两组之间的菌群组成无明显差异（P=0.076）。属类水平上β多样性分析结果显示，两组间差异大于两组内差异（P=0.04），通过菌属丰度之间的比较，发现粪球菌属的菌群丰度可能会促进MLH1蛋白缺失（校正后的P<0.01）。然而，无论各临床病理参数或是不同丰度的关键物种之间，Shannon指数均无明显差异（均P>0.05）。结论 近端SCC患者MLH1蛋白表型与肠道菌群的组成和多样性密切相关。此外，鉴定出粪球菌属可能成为该人群MLH1蛋白表达缺失的关键物种，并为今后该病的研究与防治提供新的切入点。
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2024,33(4):603-611, DOI: 10.7659/j.issn.1005-6947.2024.04.010
Abstract:
背景与目的 腹腔镜结直肠癌手术术后神经认知恢复延迟（DNR）的发生率较高且严重影响患者康复。因此，本研究分析腹腔镜结直肠癌手术术后DNR的危险因素并构建风险预测模型，以期为防治术后DNR的发生提供循证参考。方法 回顾性分析2018年3月—2020年7月在中南大学湘雅医院行腹腔镜手术且术中行局部脑组织氧饱和度（rScO2）监测的227例结直肠癌患者的临床资料。将影响术后DNR的常见因素及潜在因素作为分析变量，逐步进行单因素分析和多因素分析以确定模型的预测因子，构建风险预测模型。通过受试者工作曲线（ROC）评估模型的预测性能，校准曲线评估模型与数据的拟合程度，并绘制列线图。另抽取2021年1月—2021年7月符合纳入、排除标准的30例患者，对预测模型进行外部验证。结果 建模组患者术后DNR的发生率为15.4%（35/227）。多因素分析显示，年龄、受教育年限、合并糖尿病、术中rScO2最低值是术后DNR的独立影响因素（均P<0.05）。据此构建腹腔镜结直肠癌手术术后DNR的风险预测模型，模型ROC曲线下面积为0.757（95% CI=0.676~0.839，P<0.001），校准曲线中Hosmer-Lemeshow检验提示模型拟合良好（P=0.516）；行外部验证的C指数为0.617。结论 与rScO2监测相关的术后DNR风险预测模型可用于对腹腔镜结直肠癌手术患者进行个体化评估，为预防术后DNR提供临床依据。
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2024,33(4):612-623, DOI: 10.7659/j.issn.1005-6947.2024.04.011
Abstract:
背景与目的 F-BOX蛋白（FBP）家族成员F-box only protein 43（FBXO43）在肝癌和结直肠癌等消化系统肿瘤中高表达，促进肿瘤恶性进展，且研究显示，FBXO43促进p53降解，发挥促瘤功能。为此本研究进一步探讨FBXO43在胃癌中的表达及其在胃癌恶性进展中的功能与相关机制。方法 基于TCGA、GTEx和Kaplan-Meier Plotter等在线数据库，分析FBXO43在胃癌组织中的表达及其与胃癌患者预后的相关性。用Western blot和qPCR检测FBXO43在胃癌细胞与正常胃黏膜上皮细胞中的表达水平；用免疫组化检测在胃癌组织与癌旁组织中FBXO43的蛋白水平。利用脂质体转染特异性靶向FBXO43和p53的小分子干扰RNA分子（siFBXO43和sip53），分别或同时敲低HGC27和MGC803细胞中的FBXO43和p53的表达，利用CCK8、平板克隆形成、Transwell侵袭和迁移等实验，检测细胞生长、增殖、迁移和侵袭能力的影响；利用免疫共沉淀（Co-IP）检测FBXO43和p53的相互作用情况，以及敲低FBXO43后，p53的总泛素化水平。结果 TCGA和GTEx数据显示，FBXO43在胃癌中表达水平明显上调（均P<0.05）；Kaplan-Meier Plotter数据显示，FBXO43高表达的胃癌患者总生存期（HR=1.39，95% CI=1.09~1.78，P=0.007 6）、无进展生存期（HR=1.35，95% CI=1.04~1.76，P=0.023）、进展后生存期（HR=1.6，95% CI=1.18~2.17，P=0.002 1）均显著缩短。Western blot、qPCR和免疫组化结果显示，FBXO43在胃癌细胞和组织中上调，FBXO43蛋白水平与胃癌患者肿瘤大小、远处转移、TNM分期明显有关（均P<0.05）。CCK8、平板克隆形成、Transwell侵袭和迁移结果显示，敲低FBXO43表达，胃癌细胞的增殖、侵袭和迁移能力明显减弱（均P<0.05）。敲低FBXO43表达，上调p53蛋白的水平。Co-IP结果显示，FBXO43与p53可以相互共沉淀，敲低FBXO43，p53的总泛素化水平显著增加。功能实验结果显示，同时敲低p53，FBXO43敲低对胃癌细胞的增殖、侵袭和迁移能力的抑制作用被拮抗，回复胃癌细胞的体外恶性表型（均P<0.05）。结论 FBXO43在胃癌中高表达，与胃癌患者预后不良密切相关；FBXO43的作用机制可能是与p53相互作用，促进p53泛素化和降解，进而发挥促进胃癌细胞恶性进展，FBXO43有望成为胃癌治疗的靶点。
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2024,33(4):624-633, DOI: 10.7659/j.issn.1005-6947.2024.04.012
Abstract:
背景与目的 胃癌是我国常见的消化道恶性肿瘤，手术仍是治疗胃癌的重要方法。对于早期包括食管胃结合部腺癌在内的胃上部癌可选择行近端胃切除术（PG），多项研究已经证实PG治疗早期胃上部癌的肿瘤学安全性和功能益处，其总生存率与全胃切除术相当，并且在维持生理功能和生活质量方面有所改善。但由于在预防反流的可靠性、吻合口狭窄以及技术难度等方面存在问题，导致PG术后至今还没有一种理想的吻合方式得到广泛应用。因此，优化PG术后的消化道重建方法是有必要的。在本文中笔者报告改良双通道吻合术（DTR）应用于PG术后消化道重建的可行性及初步疗效分析，以评估这种新的吻合方式的临床应用价值。方法 回顾性收集两家医院2019年6月—2022年12月期间收治的46例食管胃结合部腺癌和胃上部肿瘤行腹腔镜PG患者（长治医学院附属和济医院35例、长治医学院附属和平医院11例）的临床病理资料，其中21例采用改良DTR（观察组），25例行传统间置空肠DTR（对照组）。比较两组患者手术安全性与手术效果。结果 两组患者基线资料差异无统计学意义（均P>0.05）。两组在总手术时间、术中出血量、淋巴结清扫数目、腹腔引流管拔除时间、术后住院时间和住院总费用方面差异无统计学意义（均P>0.05）。相比于对照组，观察组患者术后首次排气时间（58.0 h vs. 72.0 h，P=0.035）以及术后恢复进食时间（6.0 d vs. 8.0 d，P<0.001）明显减少，但消化道重建时间增加（65.29 min vs. 58.95 min，P=0.005）。两组术后肺部感染、胸腔积液、切口感染、肠梗阻、术后并发症Clavein-Dindo分级无明显差异（均P>0.05）；两组患者均无吻合口瘘、吻合口狭窄的发生；观察组反流性食管炎的发生率为4.8%（1/21），对照组为8.0%（2/25），差异无统计学意义（χ2=0.196，P=0.658），洛杉矶分级均为A级。术后6个月时对照组白蛋白水平低于观察组（37.1 g/L vs. 42.7 g/L，P=0.001），两组其他营养指标（体质量、血红蛋白、总蛋白）无明显差异（均P>0.05）。术后6个月行消化道造影显示，观察组4例（19%）、对照组9例（36%）胃肠蠕动减弱，差异无统计学意义（χ2=1.358，P=0.327）。结论 PG术后行改良DTR安全可行。相较于间置空肠DTR，前者消化道重建时间更长，但术后胃肠道功能恢复快以及术后短期营养状态更好，且不会增加术后并发症的发生风险。
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2024,33(4):634-641, DOI: 10.7659/j.issn.1005-6947.2024.04.013
Abstract:
背景与目的 肝海绵状血管瘤是最常见的肝脏原发肿瘤。尽管通过影像学检查，针对该病的诊断程序已经非常成熟，但在罕见疾病组合的情形中仍有被误诊为肝细胞癌的风险。本文通过回顾1例术后被诊断为海绵状血管瘤合并结节性再生性增生的肝移植病例，分析诊疗过程中的关键疑难点，复习海绵状血管瘤和结节性再生性增生的临床病理特征以及其与肝细胞癌和肝硬化的鉴别要点，旨为今后临床工作提供经验与教训。方法 回顾性分析武汉大学中南医院收治的1例肝移植患者的临床病史资料、影像学特点及病理组织学诊断，结合国内外文献中肝海绵状血管瘤和结节性再生性增生的特点，对本病例诊疗过程进行分析和归纳。结果 患者，男性，71岁，因腹水及肝右叶占位性病变入院。影像学检查提示肝硬化、腹水及肝右叶占位性病变。全腹部CT平扫和增强诊断肝硬化合并肝细胞癌。经全科会诊与患者充分沟通后，患者进行了肝移植术。术中检查和术后大体检查发现肝脏呈弥漫结节性改变伴肝右叶占位性病变。组织学发现前者为结节性再生性增生，而占位性病变则为海绵状血管瘤。结论 通常情况下肝海绵状血管瘤不存在影像学诊断困难，但在弥漫结节性背景下，海绵状血管瘤仍可被误诊为肝细胞癌。结节性再生性增生是一类少见的、异质性的肝脏良性病变，其临床特点与肝硬化非常相似，与后者的区分依赖于病理诊断。即使权威指南提出在肝硬化背景下，只需影像学即可诊断肝细胞癌，在特殊场景时，仍需肝移植术前穿刺活检明确诊断。
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2024,33(4):642-648, DOI: 10.7659/j.issn.1005-6947.2024.04.014
Abstract:
脂质代谢异常在肿瘤的发生演进、药物治疗抵抗、转移过程中起到重要作用。脂肪酸代谢是脂质代谢的主要组成部分，其代谢过程中的一些关键酶成为研究热点。笔者就四种脂肪酸代谢相关酶（脂肪酸合成酶、固醇调节元件结合蛋白1、肉碱脂酰转移酶1和CD36）在胃癌发生发展中的作用以及其对胃癌的诊断、治疗及预后评估的潜在意义作一综述。
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2024,33(4):649-655, DOI: 10.7659/j.issn.1005-6947.2024.04.015
Abstract:
胃食管反流病（GERD）是消化系统常见疾病之一，影响全球数百万人。近年来，GERD内镜治疗技术进展较快，如经口内镜下贲门缩窄术、内镜下抗反流黏膜切除术、内镜下射频消融术等治疗方式不断的应用与完善。在此，笔者就已开发的针对GERD特定内镜设备和术式进行介绍，并总结GERD内镜治疗的相关进展。
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2024,33(4):656-662, DOI: 10.7659/j.issn.1005-6947.2024.04.016
Abstract:
背景与目的 以内镜下黏膜切除术（EMR）和内镜下黏膜下层剥离术（ESD）为主的内镜下切除手术已成为目前治疗早期结直肠癌的主要方式。然而，在临床实践中，大多数早期结直肠癌患者，无论内镜治疗后标本病理提示是否为治愈性切除，后续仍追加了外科手术。本研究通过比较早期结直肠癌患者行内镜下治愈性或非治愈性切除治疗后的肿瘤残留情况，分析内镜治疗后追加外科手术的必要性，以期为医生临床决策提供参考。方法 回顾性收集2016年5月—2023年7月中南大学湘雅医院收治的行内镜下治疗手术后追加外科根治性切除术的早期结直肠癌患者病例资料。根据内镜切除后标本送检的病理结果将患者分为治愈性切除组（无肿瘤残留且无脉管神经侵犯）和非治愈性切除组［有肿瘤残留和（或）有脉管神经侵犯］，分析两组患者的临床基本资料、病理特征和肿瘤残留情况的差异。结果 在接受内镜下切除治疗后追加外科手术的82例早期结直肠癌患者中，治愈性切除组53例，非治愈性切除组29例。两组患者在性别、年龄、症状、息肉部位、息肉形状、息肉大小、病理类型、浸润深度、追加外科手术间隔时间等基线数据方面均无统计学差异（均P>0.05）。外科手术标本病理结果显示，4例患者有肿瘤残留，其中治愈性切除组2例（3.77%，2/53）、非治愈性切除组2例（6.90%，2/29）。内镜下治愈性或非治愈性切除与有无肿瘤残留差异无统计学意义（χ2=0.008，P=0.927）。结论 EMR、ESD可为早期结直肠癌患者带来良好的切除效果。无论内镜下是否为治愈性切除，均需综合患者自身特点、内镜标本病理资料以及内镜医生的处理方式，个体化分析追加外科手术的必要性。其次，无论是否追加外科手术，均需建议患者保持定期规律的内镜随访。
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2024,33(4):663-668, DOI: 10.7659/j.issn.1005-6947.2024.04.017
Abstract:
背景与目的 阑尾切除术后切口感染与腹腔残余感染发生率较高，合理选用抗菌药物，提高抗感染效率非常必要。因此，本研究分析急性阑尾炎患者脓液标本病原菌分布特点及耐药率变迁情况，为临床合理选用抗菌药物提供依据。方法 回顾分析2012年1月—2022年1月在青岛市第八人民医院普通外科行阑尾切除手术的753例急性阑尾炎患者的临床资料。在行阑尾切除术中将抽取的脓液或阑尾腔咽拭子置入无菌培养管，并送至检验科细菌培养室，对脓液进行细菌培养、鉴定和药物敏感性试验。按照患者就诊时间分为两组，近期组（427例）的收治时间为2017年1月─2022年1月，早期组（326例）的收治时间为2012年1月─2017年1月，对比两组患者的病原菌分布及常见细菌的耐药率变化趋势。采用WHO细菌监测网提供的WHONET软件对药物敏感性试验结果进行分析。结果 全组753例患者，共培养出病原菌879株，其中革兰阳性菌66株（7.5%），革兰阴性菌813株（92.5%）。革兰阳性菌中前2位为屎肠球菌（18.2%，12/66）、鸟肠球菌（18.2%，12/66）；革兰阴性菌中前3位为大肠埃希菌（71.7%，583/813）、肺炎克雷伯菌肺炎亚种（8.9%，72/813）、铜绿假单胞菌（6.3%，51/813）。2012─2022年急性阑尾炎患者脓液中革兰阳性菌（近期组 vs. 早期组：9.3% vs. 5.0%）与革兰阴性菌（近期组vs.早期组：90.7% vs. 95.0%）的比例无明显变化。革兰阳性菌以肠球菌属（59.1%，39/66）为主，革兰阴性菌以大肠埃希菌（71.7%，583/813）为主。两组各种主要菌株比例变化不明显。在两组耐药率变迁分析中，革兰阳性菌对红霉素的耐药率有下降趋势，革兰阴性菌对头孢吡肟、头孢替坦、头孢他啶、头孢曲松、庆大霉素、妥布霉素、复方磺胺甲恶唑、氨曲南、头孢呋辛、替卡西林/克拉维酸等抗菌药物的耐药率下降明显，另外大肠埃希菌对氨苄西林的耐药性有所下降。结论 急性阑尾炎患者脓液以革兰阴性菌为主，尤以大肠埃希菌比例最大，近10年各种主要细菌构成比无明显变化，革兰阴性细菌对抗生素耐药性有下降趋势，但仍不能放松根据药物敏感性试验结果进行个体化用药，以防止细菌耐药性增高。
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2024年第33卷第4期
指南与共识
述评
减重代谢专题论坛
专题笔谈
专题研究
基础研究
临床研究
文献综述
简要论著
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Ioannis T. Konstantinidis, Yuman Fong
2015,24(7):920-927, DOI: 10.3978/j.issn.1005-6947.2015.07.002
Abstract:
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2013,22(4):434-437, DOI: 10.7659/j.issn.1005-6947.2013.04.010
Abstract:
目的：对比结肠癌同时性肝转移行同期手术与分期手术切除转移灶的疗效。方法：回顾性分析36例结肠癌同时性肝转移患者的临床资料，其中16例行结肠癌根治术同时切除肝转移病灶（同期手术组）；20例先行结肠癌根治性切除、二期行肝转移病灶切除（分期手术组）。比较两组患者的1，3，5年生存率。结果：同期手术组患者1，3，5年生存率分别为87.5%，37.5%，18.8%，分期手术组患者1，3，5年生存率分别为65%，10.0%，0.0%。两组比较，1年生存率差异无统计学意义（P>0.05），同期手术组3，5年生存率明显高于分期手术组（均P<0.05）。结论：结肠癌同时性肝转移行同期手术可延长患者生存时间。
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2015,24(3):408-412, DOI: 10.3978/j.issn.1005-6947.2015.03.020
Abstract:
胰腺癌是恶性程度高、进展迅速、预后极差的消化系统肿瘤，早期诊断困难，多数患者发现时已属晚期，失去手术治疗的机会，只能采取放化疗等辅助治疗手段来缓解症状及控制疾病。近年来随着放射性核素内照射治疗的不断发展，治疗策略的不断更新，其在胰腺癌的治疗中的作用越来越受到重视，笔者就其在胰腺癌治疗中的进展进行综述。
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2015,24(8):1187-1190, DOI: 10.3978/j.issn.1005-6947.2015.08.026
Abstract:
目的：了解内脏反位胆囊结石、胆总管结石的临床表现、术前检查,探讨内脏反位患者手术技巧及合并胆系结石的术中注意事项。 方法：回顾分析收治的1例全内脏反位胆囊及胆总管结石患者手术的临床资料，并复习文献总结内脏反位患者行胆囊切除、胆道探查手术治疗的相关技巧及注意事项。 结果：该患者经上腹部B超及磁共振（MRI）+磁共振胰胆管造影（MRCP）诊断为全内脏反位胆囊及胆道结石，行开腹胆囊切除、胆道探查术，手术时间约110 min，术后7 d拔除温氏孔引流管，13 d后痊愈出院，无术中及术后并发症。随访3个月，患者无不适，恢复良好。 结论：全内脏反位胆囊结石并胆总管结石患者术前行 B 超、上腹部 CT 平扫及磁共振胰胆管造影(MRCP)可明确诊断，掌握良好的手术技巧及注意事项可以提高手术成功率及避免手术并发症。
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2015,24(8):1070-1076, DOI: 10.3978/j.issn.1005-6947.2015.08.003
Abstract:
目的：比较腹腔镜与开腹左肝外叶切除联合胆道镜取石术治疗左肝内胆管结石的疗效。 方法：回顾性分析2010年9月—2013年9月收治的45例左肝内胆管结石患者资料，其中23例行腹腔镜左肝外叶切除+胆道镜取石术（腹腔镜组）、22例行开腹肝外叶切除+胆道镜取石术（开腹组）。 结果：腹腔镜组在术后下床活动时间、肠道功能恢复时间、进食时间、住院时间以及术后疼痛等方面优于开腹组（均P<0.05）；而两组间手术时间、术中出血、肝功能指标、住院总费用方面差异无统计学意义（均P>0.05）。术后两组均无结石残余；腹腔镜组发生胆汁漏1例，开腹组发生肝断面积液1例，均经保守治疗治愈。随访43例，无结石复发及腹痛、黄疸、肝功能异常等。 结论：腹腔镜左肝外叶切除联合胆道镜取石术治疗左肝外叶胆管结石与开腹途径相比疗效相当，但腹腔镜组术后恢复快，可作为该类疾病的首选治疗方式。
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2015,24(7):1022-1026, DOI: 10.3978/j.issn.1005-6947.2015.07.019
Abstract:
肝细胞癌（HCC）是最常见的原发性肝癌，目前，免疫疗法已成为继手术治疗、放射治疗、化学治疗之后的第4种治疗HCC的手段。许多研究证明，免疫治疗可以提高机体的免疫功能，以减少HCC的复发和转移、延长患者生存期。树突状细胞（DC）是体内功能最强大的抗原提呈细胞，在机体的抗肿瘤免疫应答中发挥着重要作用。DC抗肿瘤疫苗、DC-细胞因子诱导的杀伤细胞细胞疗法、DC免疫治疗联用肝动脉化疗栓塞术和光动力疗法等以DC为基础的方式已成为HCC免疫治疗研究中的热点，并展现出良好的前景。笔者将对近几年基于树突状细胞的HCC免疫治疗的研究进展进行综述。
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2015,24(7):928-932, DOI: 10.3978/j.issn.1005-6947.2015.07.003
Abstract:
目的：探讨合并门静脉癌栓（PVTT）的肝癌手术治疗的指征与价值。方法：回顾性分析335例伴PVTT肝癌患者临床病理及随访资料，其中273例行手术治疗，包括规则性或非规则性肝切除术（HR）+PVTT清除术（HR组），62例采用肝动脉化疗栓塞（TACE）治疗（TACE组）。比较两组患者治疗后的生存情况。结果：HR组及TACE组中位生存期分别为4.46个月和5.65个月，差异无统计学意义（P=0.455）；6、12个月生存率分别为30.7%，38.7%与12.1%、19.2%，差异均无统计学意义（均P>0.05）。结论：肝癌合并PVTT不是手术禁忌证，实施HR安全可行，但预后改善不明显，故要遵循个体化标准，慎重选择手术治疗。随着肝癌多学科协作（MDT）治疗及未来精准医学治疗模式的发展，以期能提高其整体治疗水平。
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2023,32(6):799-814, DOI: 10.7659/j.issn.1005-6947.2023.06.001
Abstract:
完全植入式静脉给药装置（TIVAD）又称静脉输液港，是一种新兴的中心静脉输液通路装置，主要应用于肿瘤化疗、肠外营养支持，近年来的应用证实该技术可靠有效。目前国内对该技术的应用主要集中于大型医疗机构，不同地区植入手术和维护存在较大差异，造成实际应用效果差异较大、相关并发症的发生率高、患者满意度差别大。专家组集合了在静脉输液港工作方面具有丰富经验的来自不同专业的多位专家，结合最新研究结果，充分讨论制定了《静脉输液港植入与管理多学科专家共识（2023版）》，适用于从事静脉输液港工作的医护人员，内容涵盖了静脉输液港的植入和维护全部流程，目标是减少植入和使用的并发症，提高使用静脉输液港患者的安全性和满意度。
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2019,28(10):1171-1176, DOI: 10.7659/j.issn.1005-6947.2019.10.001
Abstract:
随着国家医改层面促进日间手术的发展，日间手术占择期手术比例逐步提高。由于日间手术住院时间短、病种多、周转快，病历书写工作量较大，普通病历模板很难适用于日间手术发展的临床需要。目前国家层面尚缺乏统一的日间手术病历书写规范和标准。为促进和规范日间手术的发展，国家老年疾病临床医学研究中心（湘雅）组织专家，依据原卫生部《病历书写基本规范》（2010年版）和国家卫生计生委医疗管理服务指导中心《日间手术管理导则》（2016版征求意见稿），在《中南大学湘雅医院日间手术病历书写规范（2018）》的基础上制订《日间手术病历书写规范专家共识》。
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2013,22(5):618-623, DOI: 10.7659/j.issn.1005-6947.2013.05.018
Abstract:
目的：探讨开发以核酸适体KMF2-1a为基础的乳腺癌细胞靶向阿霉素载体的可行性。 方法：应用流式细胞仪检测人乳腺癌MCF-10AT1细胞对核酸适体KMF2-1a及其修饰物（药物载体）的内吞作用；将阿霉素与药物载体相互作用后，用分光光度计检测阿霉素嵌入药物载体的情况。 结果：流式细胞仪检测示，核酸适体KMF2-1a及其修饰物均能被MCF-10AT1细胞特异内吞；分光光度仪检测示，阿霉素可成功嵌入至药物载体中。 结论：核酸适体KMF2-1a能被MCF-10AT1细胞特异内吞，经修饰后有可能作为阿霉素的载体用于乳腺癌的靶向治疗。
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2007,16(7):12, DOI: 10.7659/j.issn.1005-6947.2007.07.012
Abstract:
目的:建立C57BL/6J小鼠肝癌动物模型，为深入开展肝细胞癌的实验研究打下基础。
方法:取90只C57BL/6J小鼠，联合采用二甲基亚硝胺（DEN）/四氯化碳（CCl4）/乙醇诱导20周，观察其肝癌的发生情况。另取10只同种小鼠作为正常对照组。RT-PCR法检测病变肝组织中AFP基因表达。
结果:实验组90只小鼠共死亡8只；病理学检查发现，存活的82只小鼠中有71只发生肝癌，诱癌成功率为78.9%（71/90），肝癌小鼠的肝癌组织学类型以中、高分化为主；另11只有不同程度的药物中毒性肝炎或肝硬化（12.2%）；对照组小鼠肝脏均未发现明显异常。成癌组中的肝癌组织RT-PCR检测可见AFP基因表达，非肝癌组织及对照组于组织中无AFP表达。
结论:采用DEN/CCl4/乙醇联合能诱导出C57BL/6J甲胎蛋白分泌型小鼠肝癌，诱导时间相对较短，癌变率高，部分病变肝组织中伴有肝炎、肝硬化病理学改变，是较理想的研究肝癌的实验动物模型。 -
2010,19(2):225-226, DOI: 10.7659/j.issn.1005-6947.2010.02.035
Abstract:
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2010,19(11):1234-1238, DOI: 10.7659/j.issn.1005-6947.2010.11.019
Abstract:
乳腺癌干细胞（BCSCs）的主要分选方法包括利用肿瘤干细胞的表面分子标记物及肿瘤干细胞的功能特性进行分选，培养方法主要为无血清悬浮培养法。目前BCSCs的分选方法和培养方法尚不能满足BCSCs研究的需要。本文就BCSCs的各种分选和培养方法作一综述。
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2010,19(7):826-829, DOI: 10.7659/j.issn.1005-6947.2010.07.028
Abstract:
目的：检测Her-2基因拷贝量在新辅助化疗（NAC）前后的表达情况，初步探讨化疗药物对预后因子表达的调控。
方法：采用实时PCR方法检测28例乳腺癌初治患者在接受新辅助化疗后，乳腺癌组织中Her-2基因拷贝量的变化情况。
结果：新辅助化疗前Her-2基因拷贝量明显高于化疗后，但其Her-2基因拷贝量的改变与病例临床分期和化疗周期数目无关。
结论：新辅助化疗能使乳腺癌Her-2基因拷贝量减少，下调Her-2基因的表达，提示新辅助化疗也可能通过下调Her-2基因的表达，而改善乳腺癌患者的预后。 -
2008,17(10):28-104, DOI: 10.7659/j.issn.1005-6947.2008.10.028
Abstract:
目的:探讨韧带样型纤维瘤病(DTFT)的诊断和治疗方法。
方法:回顾性总结收治的DTFT11例患者的临床资料。肿瘤位于腹壁和盆腔4例，腹腔内2例，腹部以外5例。病程平均为5.7年(1个月至41年)。术前均误诊。2例行局部切除，其余9例均行扩大切除术; 3例术后行放射治疗。
结果:11例术后病理均诊断为DTFT，其中波形蛋白阳性10例，阴性1例。术后随访1~10年(平均4.2年)，复发4例，平均复发时间2.2年(8个月至5年)。11例均健康生存，未见有远处转移。
结论:DTFT在临床上易与其他软组织肿瘤相混淆; 诊断主要依据病理报告; 治疗DTFT最主要的方法是扩大的手术切除。该病预后较好，复发者可再次手术。单独使用放疗可以作为无法切除肿块的治疗方式。 -
2008,17(9):6-864, DOI: 10.7659/j.issn.1005-6947.2008.09.006
Abstract:
目的:探讨草氨酸盐(oxamate)对人胰腺癌细胞内钙含量的影响。
方法:体外培养人胰腺癌细胞panc-1，用oxamate干预癌细胞后48h，行钙离子荧光指示剂Fluo-3/AM染色，激光共聚焦下观察不同浓度oxamate作用下细胞内钙含量的变化。
结果:oxamate干预48h后，细胞内钙含量随着oxamate浓度的升高而致荧光强度逐渐增强，呈剂量-效应关系。
结论:oxamate能增加panc-1细胞内钙离子含量，影响细胞内钙离子平衡，进而干涉细胞病理生理过程。 -
2011,20(5):516-518, DOI: 10.7659/j.issn.1005-6947.2011.05.022
Abstract:
目的：探讨使瘢痕减小和乳房外形不受影响的乳腺良性肿物手术方法。 方法：采用肿物表面的弧行切口, 肿物距乳晕较近的采用乳晕旁弧行切口, 不缝合乳腺残腔, 4-0可吸收线间断内翻缝合皮下, 皮肤用4-0可吸收线连续皮内缝合,然后行加压包扎。所有患者不放置引流, 不需拆线。 结果：全组共行乳腺良性肿物切除术542例, 613个病灶, 术后切口瘢痕呈线状, 无切口感染、切口裂开等并发症发生。术后发生血肿26例（4.24%）, 经保守治疗治愈, 3例（0.49%）因切除范围较大, 出现皮肤与胸肌粘连后皮肤有凹陷, 其余患者均无乳房变形或乳头移位发生。 结论：该术式简化了手术步骤, 缩短了手术时间, 保证了乳房外形的美观。
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2010,19(5):556-559, DOI: 10.7659/j.issn.1005-6947.2010.05.024
Abstract:
利用基因芯片及组织微阵列等技术，通过对乳腺癌基因表达谱的检测分析，最近提出了乳腺癌的5个基因亚型，即Luminal A，Luminal B，ERBB2+，Basal-like和normal breast-like亚型。笔者对乳腺癌各基因亚型的免疫表型和基因表达特点、临床特征、预后分析以及靶向治疗等作一综述。
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2011,20(3):286-291, DOI: 10.7659/j.issn.1005-6947.2011.03.019
Abstract:
重症急性胰腺炎(SAP)常伴有肠黏膜屏障功能障碍(IBD)。IBD可致细菌易位、内毒素血症，是SAP肠源性感染的来源。目前研究认为，SAP时肠黏膜屏障功能障碍的发生与肠道缺血-再灌注损伤、炎症介质释放、肠黏膜细胞凋亡、肠道菌群紊乱、肠道免疫功能受损、全胃肠外营养、肠运动障碍等诸因素相关。早期预测和评估IBD有利于及时采取肠黏膜屏障保护措施，减少SAP肠源性感染的发生。
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2024,33(2):153-167, DOI: 10.7659/j.issn.1005-6947.2024.02.001
Abstract:
肝胆管结石病是我国中西部地区常见疾病，尤以湖南多见。该病诊治困难、严重影响人民健康。因病情复杂多变，治疗方法繁多、千差万别，疗效不佳，导致患者处在手术、术后结石残留或复发、再手术、结石再残留或再复发的恶性循环当中，最后因胆汁性肝硬化、胆管癌变失去生命。因此，规范肝胆管结石病的诊疗十分必要。湖南省医学会肝胆外科专业委员会、湖南省健康管理学会加速康复外科专业委员会、湖南省国际医学交流促进会肝胆外科专业委员会、湖南省肝胆胰外科联盟组织省内肝胆外科专家共同讨论，撰写肝胆管结石病综合诊疗湖南专家共识，旨在为肝胆管结石病的规范诊疗提供依据和指导。
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